五旬節聖潔會靈光白普理失明人中心

                            PHC LING KWONG BRADBURY CENTRE FOR THE BLIND

會員編號﹕ _________(       )

 姓名﹕ _________________(___________)性別﹕ _______

 出生日期 (日/月/年)﹕ _____/_____/______

 身份証號碼﹕ __________________

 電話號碼﹕ (家庭)__________________(公司)_________________(手電/傳呼機)_________________

 住址﹕_________________________________________________________________                

 家庭背景﹕___________________________________________________________                  

 婚姻狀況: 單身 / 已婚 /離婚 /鰥寡 /其他﹕____________________

 能見度: 盲人 / 部份地看見

 健康歷史﹕時間﹕ ____________

原因﹕__________________________________________

 其他的  [健康問題]﹕ ___________________________________________________

 教育程度﹕:____________________ 職業﹕ ________________________________

 復原訓練﹕

□ 盲人用點字法

□ 方位、行動能力

□ 日常生活技能

□ 職業的技能

□   其他人

任何的好友﹕ _________________________________________________________

 評論﹕ ( 例如﹕技能、興趣)__________________________________________________

                        日期﹕ _________________